Гнойный отит у ребенка лечение

Острые средние отиты у детей

Гнойный отит у ребенка лечение

Острым средним отитом называют инфекционное воспаление среднего уха (воздухоносной полости, расположенной за барабанной перепонкой — в ней находятся миниатюрные слуховые косточки, передающие звуковые колебания от перепонки во внутреннее ухо).

Воспаление среднего уха вызывают вирусы или бактерии. Дети более подвержены острым средним отитам, чем взрослые. Инфекция среднего уха часто сопровождается болью в ухе из-за воспаления и накопления жидкости (воспалительного экссудата) в полости среднего уха.

При лечении острого среднего отита первая задача – обезболивание с помощью ушных капель или приема обезболивающих препаратов внутрь. Инфекции среднего уха у младенцев и тяжелые средние отиты требуют назначения антибиотиков. Недолеченные или рецидивирующие острые средние отиты, а также сохраняющаяся жидкость в полости среднего уха могут вести к снижению слуха и другим серьезным осложнениям.

Симптомы:

Развитие острого воспаления среднего уха у ребенка может быть очень стремительным. К типичным признакам острого среднего отита относятся:

  • ушная боль, особенно в положении лежа;
  • ребенок может трогать, чесать, теребить ушную раковину;
  • плохой, беспокойный сон;
  • плач;
  • раздражительность, беспокойство;
  • снижение слуха, ухудшение реакции на звуки (чаще при двусторонем воспалении);
  • неустойчивость;
  • повышение температуры тела;
  • выделения из уха;
  • головная боль;
  • снижение аппетита.

Совсем необязательно, чтобы имели место все перечисленные симптомы. Более того, даже такие типичные жалобы, как боль в ухе и повышение температуры тела, не всегда могут присутствовать.

Иногда единственными проявлениями острого отита могут быть беспокойство и нарушенный сон. Более того, помните, что маленькие дети часто не понимают и не могут показать, в каком месте чувствуют боль.

По статистике, на первом месте по частоте появления у детей боль в животе, на втором – боль в ухе.

Когда необходимо показаться отоларингологу (достаточно наличия одного симптома из нижеперечисленных):

  • умеренно выраженные симптомы продолжаются более одного дня;
  • ухо болит очень сильно;
  • ребенок первых двух лет жизни стал плохо спать или стал раздражительным и беспокойным после перенесенного насморка или ОРВИ;
  • появились выделения из уха.

Причины развития острого среднего отита:

Острый средний отит (катаральный отит) у детей вызывается бактериями или вирусами, попавшими в полость среднего уха по слуховой, или евстахиевой, трубе из носоглотки. Эта инфекция обычно является осложнением другого заболевания – насморка, ОРВИ или аллергического ринита, которые сопровождаются отеком и воспалением в полости носа, носоглотке и глотке.

Слуховые (евстахиевы) трубы – два узких прохода, ведущих из носоглотки в полость среднего уха. Их роль – регулировать давление воздуха в среднем ухе, периодически пропускать в ухо порции воздуха из носоглотки и давать отток нормальному секрету (слизи) из полости среднего уха.

Отек, воспаление и скопление слизи в просвете слуховых труб вследствие инфекции верхних дыхательных путей или аллергии нарушает их функцию и вызывает накопление жидкости в просвете среднего уха.

Присоединение бактериальной или вирусной инфекции, прошедшей по слуховой трубе из носоглотки, и вызывает симптомы острого среднего отита.

У детей слуховые трубы шире и короче, чем у взрослых, а также идут более горизонтально, поэтому инфекция по ним легче распространяется из носоглотки в полость среднего уха.

Согласно исследованиям, примерно 2/3 детей переносят хотя бы один эпизод острого среднего отита в течение первого года жизни, 1/3 переносит более одного эпизода за первый год жизни, и не менее 4/5 детей переносят отит хотя бы единожды за первые 2-3 года жизни.

Еще один фактор, предрасполагающий к развитию острых средних отитов у детей – увеличение и воспаление аденоидов (носоглоточной миндалины).

Аденоиды, один из органов иммунной системы, — это скопление лимфоидной ткани в носоглотке, непосредственно позади полости носа и вплотную к отверстиям, или устьям слуховых труб.

Увеличенные (гипертрофированные) аденоиды могут блокировать слуховые трубы, нарушая их функцию, а при воспалении аденоидов (аденоидите) инфекция очень легко распространяется по слуховой трубе в полость среднего уха.

Факторы риска развития острого среднего отита:

  • возраст от 6 месяцев до 2 лет – из-за анатомических особенностей слуховых труб в этом возрасте, а также незрелой иммунной системы;
  • посещение дошкольных учреждений – там дети чаще болеют насморками и ОРВИ, что повышает риск развития инфекции среднего уха;
  • искусственное вскармливание – те дети, которые едят из бутылочки, особенно в положении лежа, болеют отитами, в среднем, чаще, чем находящиеся на грудном вскармливании;
  • сезонные факторы – в холодное время года выше частота ОРВИ, и, как следствие, выше риск осложнений в виде острого среднего отита; у детей с сезонной аллергией выше риск развития инфекции среднего уха во время обострения аллергического насморка.
  • качество воздуха – доказано, что пассивное курение и загрязненный воздух повышают риск развития острого среднего отита.

Возможные осложнения:

Большинство отитов, к счастью, не вызывают осложнений. Однако, частые или персистирующие инфекции среднего уха, а также длительное нахождение жидкости в полости среднего уха может вести к развитию серьезных осложнений:

  • Нарушение слуха. В большинстве случаев острого среднего отита слух умеренно снижается во время воспаления и полностью восстанавливается после выздоровления. Однако затянувшаяся инфекция или длительное скопление жидкости в среднем ухе могут вести к существенной потере слуха. Если произошло стойкое повреждение барабанной перепонки или других структур среднего уха, например слуховых косточек, может развиться хроническая тугоухость.
  • Задержка развития. Если произошло стойкое нарушение слуха у маленьких детей, это может привести к отставанию в речевом и социальном развитии.
  • Распространение инфекции. Непролеченные инфекции, а также инфекции, устойчивые к проводимому лечению, могут распространяться на соседние области. К таким осложнениям относится мастоидит, воспаление костных ячеек в сосцевидном отростке, расположенном позади ушной раковины. При отсутствии активного лечения может произойти повреждение костных перегородок и формирование гнойных абсцессов. В редких случаях инфекция распространяется на другие анатомические структуры, вплоть до головного мозга, что может привести к развитию менингита или абсцессов головного мозга.
  • Перфорация барабанной перепонки. Если в полости среднего уха скопилась жидкость под большим давлением, может произойти разрыв барабанной перепонки,  и отделяемое из уха оттекает по слуховому проходу наружу. Большинство перфораций барабанной перепонки у детей при адекватном лечении заживает в течение 3х суток без последствий для слуха, однако требует обязательного контроля оториноларингологом. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое закрытие перфорации, не зажившей самостоятельно.

Диагностика:

Оториноларингологическое обследование, включающее в себя осмотр ушей, носа и глотки, позволяет оценить состояние ЛОР-органов, отоскопическую картину (вид барабанной перепонки), заподозрить и выявить  предрасполагающие факторы, например, гипертрофию аденоидов, синусит, аллергический ринит. Осмотр ушей с помощью микроскопа позволяет разглядеть мельчайшие подробности состояния барабанной перепонки. Для оценки функции слуховой трубы, подвижности барабанной перепонки и документирования наличия жидкости в полости среднего уха используется тимпанометрия. Для исследования слуха показана регистрация акустических рефлексов, а при подозрении на выраженное или стойкое снижение слуха – консультация аудиолога (сурдолога). При подозрении на аллергический процесс проводятся анализы крови и слизи из носа, а на гипертрофию аденоидов — эндоскопия полости носа и носоглотки.

Анализы крови (общий клинический анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок) помогают оценить активность воспалительного процесса и выбрать оптимальную тактику лечения. При подозрении на развитие осложнений показано проведение компьютерной томографии.

Лечение:

Учитывая, что нередко острый средний отит проходит и без лечения антибиотиками, врач может порекомендовать наблюдение или применение ушных капель, основываясь на результатах осмотра, и, при необходимости, тимпанометрии и анализов крови.

Данная тактика применяется для детей в возрасте от 6 до 23 месяцев с умеренной болью хотя бы в одном ухе в течение менее 48 часов и температурой тела ниже 39ᵒС, а для детей старше 2-х лет – с умеренной болью в одном или двух ушах в течение того же времени и при той же температуре тела.

Тем не менее, и в этих случаях врач может порекомендовать прием антибиотиков внутрь, учитывая все обстоятельства. Стоит обсудить с доктором возможные плюсы и минусы подобной тактики.

Очень важно помнить об обезболивании.

Ребенок не должен терпеть боль! Помните, что ушная боль считается одной из самых сильных видов боли! В легких случаях возможно применение обезболивающих ушных капель; при сильной ушной боли лучше сразу использовать препараты в виде сиропов или свечей на основе ибупрофена, парацетамола или ацетаминофена.

Посоветуйтесь с доктором о режиме назначения этих препаратов. Имейте в виду, что правильней дозировать обезболивающие лекарства на вес, а не на возраст ребенка. Помните, что детям крайне не рекомендуется давать Аспирин из-за возможности развития редких, но серьезных осложнений!

Прием антибиотиков, как правило, рекомендован в следующих ситуациях:

  • острый средний отит у ребенка младше 6 месяцев;
  • дети от 6 до 23 месяцев с умеренной болью в двух ушах или сильной или длящейся больше 48 часов болью в одном ухе, или лихорадкой 39ᵒС и выше;
  • дети старше 2 лет с ушной болью и лихорадкой выше 39ᵒС в течение более 48 часов, двусторонним отитом или выделениями из уха, сомнительной возможностью контрольного осмотра.

Даже если наступило выраженное улучшение самочувствия на фоне приема антибиотиков, необходимо получить полный курс препарата, как было назначено. Ранее прекращение приема антибиотиков чревато рецидивом инфекции и формированием у бактерий устойчивости к антибактериальным препаратам. Если случайно была пропущена доза препарата, пожалуйста, посоветуйтесь с доктором.

В случаях рецидивирующих острых средних отитов (три случая за 6 месяцев или 4 случая за последний год), при стойком скоплении жидкости в полости среднего уха (экссудативный отит), не поддающемся консервативному лечению и ведущему к стойкому снижению слуха, а также в тяжелых случаях острого гнойного среднего отита, осложненных развитием мастоидита, рекомендовано проведение тимпаностомии с установкой транстимпанального аэратора. Во время этой процедуры хирург делает крошечное отверстие в барабаной перепонке, обеспечивая хороший отток жидкости или гноя из среднего уха, и устанавливает в это отверстие маленькую трубку, не видную снаружи. Эта трубка препятствует самостоятельному быстрому заживлению отверстия, обеспечивает длительный дренаж и аэрацию среднего уха, и находится на месте длительное время, не доставляя никаких неудобств. Спустя несколько месяцев она часто выпадает сама; если этого не происходит, впоследствии может потребоваться процедура ее удаления.

Физиотерапия на сегодняшний день не входит в международные рекомендации по лечению острых средних отитов у детей.

Профилактика:

  • По возможности, постарайтесь снизить заболеваемость ребенка насморками и ОРВИ. Учите его чаще мыть руки, не пользоваться чужими столовыми приборами, прикрывать рот при кашле и чихании. Не водите ребенка в детский сад, если он себя плохо чувствует, также лучше оставить его дома, если другие дети явно больны.
  • Не курите в присутствии ребенка.
  • Если возможно, придерживайтесь грудного вскармливания, по крайней мере, до 6 месяцев — это улучшает сопротивляемость организма ребенка инфекциям. При кормлении из бутылочки – не держите ребенка в положении лежа.
  • Обсудите с педиатром вакцинацию от вируса гриппа и от пневмококковой инфекции, которая является самой частой причиной острых гнойных средних отитов у детей.

Источник: https://www.emcmos.ru/articles/ostrye-srednie-otity-u-detey

Отит у ребенка

Гнойный отит у ребенка лечение

Средний отит — это медицинское название воспаления среднего уха, вызванного инфекцией Заболевание наиболее часто встречаются именно у маленьких детей, это связано с особенностью строения лор-органов у малышей (более короткий и широкий слуховой проход, чем у детей старшего возраста или взрослых).

Острый средний отит — это инфекция, которая как правило развивается из-за скопления жидкости в среднем ухе. Отит может быть вызван вирусами или бактериями. У большинства детей, страдающих отитом, сначала развивается ОРВИ или ОРЗ, которые затем переходят в отит, вызывает воспаление и отек в носовых проходах и евстахиевой трубе.

Риск рецидивирующих инфекций среднего уха повышается у детей, которые:

  • Посещают ясли или детский сад
  • Подвергаются воздействию сигаретного или печного дыма в домашних условиях
  • Имеют увеличенные аденоиды, которые могут воспрепятствовать дренажу евстахиевой трубы

Симптомы острого среднего отита обычно включают боль в ухе и лихорадку. Средний отит с выпотом (выделением жидкости или гноя), также известный как слипчивый отит, возникает при наличии жидкости в среднем ухе после того, как инфекция прошла. Обычно это состояние не вызывает боли, но может вызвать снижение слуха у ребенка.

Дети с острым средним отитом обычно быстро поправляются при лечении противовоспалительными средствами и при надлежащем уходе. Иногда, если врач уверен, что заболевание вызвано бактериями, ребенку могут назначаться антибиотики. Дети, у которых развивается слипчивый отит и другие осложнения, могут нуждаться в дополнительном лечении методами физиотерапии.

Симптомы отита у детей

Большинство детей с острым средним отитом будут жаловаться на боль в ушах. Если ребенок еще маленький и не умеет говорить, об отите может свидетельствовать долгий ноющий плач, отказ ребенка от груди. Другие симптомы могут включать в себя:

  • Раздражительность, капризность
  • «вынужденное» положение (если боль с одной стороны, ребенок может прикладывать руку к уху или стараться лечь на больное ухо)
  • Вялость, слабость
  • нарушения сна
  • лихорадка
  • снижение или отсутствие аппетита
  • рвота

Поскольку многие случаи среднего отита вызваны вирусной инфекцией, часто могут присутствовать и другие симптомы, связанные с инфекцией, такие как насморк, слезотечение или кашель.

Диагностика отита

Если у ребенка болит ухо больше 2-х дней или если вашему ребенку менее 2-х лет и вы подозреваете, что у него болит ухо, необходимо срочно обратиться за помощью к отоларингологу, педиатру или врачу общей практики. Промедление может грозить тем, что ребенок потеряет слух или совсем оглохнет.

Врач осмотрит уши и барабанные перепонки ребенка с помощью инструмента, который называется отоскоп. При остром среднем отите барабанная перепонка будет воспаленной и выпуклой из-за скопления жидкости в среднем ухе. Врач измерит температуру и осмотрит ребенка на предмет наличия других инфекций (например, бронхита).

Специальных анализов для диагностики отита не существует. Одним из эффективных методов диагностики является ЛОР-эндоскопия при помощи гибкого ЛОР-эндоскопа, которую с успехом проводят в нашем медицинском центре опытные ЛОР-врачи.

Такая диагностика является абсолютно безболезненной и может быть выполнена по показаниям врача у самых маленьких детей, в возрасте с 9 месяцев.

Лечение отита

Лечение ребенка будет зависеть от его возраста и состояния здоровья.

Обычно предполагается, что дети старше 6 месяцев, у которых отит протекает в легкой форме, сначала получают только противовоспалительные препараты.

Если симптомы сохраняются в течение более 48 часов или если они ухудшаются, то могут понадобиться антибиотики широкого спектра действия, Детям с острым средним отитом младше 6 месяцев обычно сразу назначают антибиотики т.к. крайне важно любым способом не допустить осложнений заболевания.

Первым антибиотиком выбора для лечения острого среднего отита у детей является амоксициллин. Альтернативный антибиотик будет назначен, если у ребенка аллергия на пенициллин. Доказано, что антигистаминные и кортикостероидные препараты не приносят никакой пользы при лечении острого среднего отита.

Возможные осложнения

Перфорация (разрыв) барабанной перепонки является частым осложнением острого среднего отита у детей.

Это может привести к вытеканию жидкости из уха, при этом из полости среднего уха начинает вытекать жидкость или гной, что облегчает состояние ребенка: уменьшается боль в ухе из-за уменьшения давления на барабанную перепонку.

Сам по себе разрыв барабанной перепонки не приводит к глухоте, в процессе лечения отита целостность перепонки достаточно быстро восстанавливается. Лечение такое же, как и при остром среднем отите. Ребенок не должен погружаться в воду или посещать бассейн до тех пор, пока барабанная перепонка не заживает.

Слипчивый отит иногда развивается после острой ушной инфекции. Это означает, что в среднем ухе имеется жидкость (средний отит с выпотом), что может вызвать временное нарушение слуха.

Большинство детей с этим осложнением выздоравливают в течение 3 месяцев без необходимости проведения специального лечения.

При хронической форме заболевания может потребоваться лечение тимпаностомии – ведение маленькой дренажной трубки в барабанную перепонку, чтобы слить жидкость и позволить воздуху попасть в среднее ухо, для восстановления слуха.

Хронический гнойный средний отит — это инфекция среднего уха с перфорацией барабанной перепонки и выделением жидкости из уха, которая продолжается не менее 6 недель. Ушной канал в этом случае необходимо санировать несколько раз в день, а в ухо капать антибиотик (например – препарат «отипакс»). Также может быть необходимо принимать антибиотики внутрь.

Острый мастоидит – это инфекционное воспаление кости за ухом (сосцевидного отростка височной кости), которое лечится антибиотикотерапией.

Своевременное обращение к детскому ЛОР-врачу позволит быстро определить наличие отита у ребенка и начать лечение. Отоскопия и ЛОР-эндоскопия – отличные методы для точной диагностики данного заболевания.

Источник: https://virilismed.ru/otit-u-detej/

Острый средний отит у детей

Гнойный отит у ребенка лечение

Под острым средним отитом понимают воспалительный процесс, локализованный в полостях среднего уха.

Заболевание проявляет себя одним или несколькими характерными симптомами: боль в ухе, повышение температуры, выделения из уха, снижение слуха, у детей — возбуждение, раздражительность, рвота, понос.

Согласно данным статистики острый средний отит (ОСО) является одной из наиболее частых причин обращения к врачу и назначения антибиотиков у детей.

В 2/3 случаев ОСО вызван комбинированной бактериально-вирусной инфекцией. К наиболее частым бактериальным возбудителям инфекции относят S. pneumoniae, nontypeable, H. influenzae, и Moraxellacatarrhalis, Использование техники ПЦР позволило выявить вирусных патогенов заболевания: респираторный синцитиальный вирус, пикорновирусы, коронавирусы и вирус гриппа.

Диагностика острого среднего отита у детей порой представляет нелегкую задачу, что связано неспецифичностью жалоб и данных осмотра.

У детей младшего возраста наблюдаются такие симптомы, как лихорадка, беспокойство, головная боль, апатия, нарушение сна, тошнота, диарея, отказ от еды. Жар отмечается примерно в половине случаев, при этом повышение температуры тела выше 40С нетипично для неосложненного течения заболевания.

Ушная боль — частый, но не обязательный симптом отита, более характерный для детей старшего возраста.

Осмотр — важнейший этап в диагностике острого среднего отита. Перед выполнением осмотра оценивают состояние наружного слухового прохода и ушной раковины.

Часто барабанная перепонка визуализируется лишь частично вследствие обструкции наружного слухового прохода серными массами. Выбухание барабанной перепонки- важный признак острого среднего отита.

В случае тяжелого течения заболевания барабанная перепонка может напоминать пончик: выраженное выбухание по краям вследствие скопления гноя с втянутым центром.

Изменение цвета и прозрачности барабанной перепонки должны также оцениваться врачом при выполнении отоскопии.

Покраснение барабанной перепонки может быть интерпретировано не только как признак воспаления, но и как реактивное явление вследствие плача ребенка или повышения температуры тела.

К другим признакам, которые могут быть выявлены в ходе отоскопии, относят уровень жидкости, пузырьки воздуха или снижение прозрачности барабанной перепонки. Данные признаки неспецифичны и могут наблюдаться при некоторых других заболеваниях.

Интерпретация результатов осмотра пациента во многом зависит от опыта врача и технических особенностей используемой оптической техники.

Инструментальные методы обследования

К инструментальным методам диагностики острого среднего отита относят пневматическую отоскопию и тимпанометрию. В амбулаторных условиях одинаково часто используют оба указанных метода. Выполнение инструментальных обследований необязательно для пациентов с выбуханием барабанной перепонки, в частности у детей, когда манипуляция может быть весьма болезненной.

Лечение

Боль в ухе у детей с острым средним отитом может быть достаточно интенсивной, в связи с чем необходимо назначение обезболивающих препаратов.

Рекомендовано использовать анальгетики из группы НПВС, в частности ибупрофен и ацетоминофен. Местные анестетики, такие как лидокаин, прокаин ибензокаин могут применяться у детей старше 2 лет.

Для пациентов младшего возраста данные препараты не рекомендованы в связи с возможными побочными эффектами.

Стоит отметить, что аппликации согревающих и охлаждающих веществ, масел и растительных экстрактов не рекомендовано для лечения острого среднего отита.

В литературе встречаются две основных концепции относительно антибиотикотерапии острого среднего отита:

1) немедленное назначение лечения;

2) динамическое наблюдение в течение 48–72 часов.

Выбор тактики зависит от возраста пациента и тяжести течения заболевания и должен быть выбран совместно с лечащим врачом.

Препаратом выбора для терапии острого среднего отита у детей, не применявших в течение последнего месяца антибиотики, является амоксициллин. Рекомендованная доза амоксициллина составляет 90 мг/кг массы тела, разделенная на 2 приема. Длительности терапии варьируют от 5 до 10 дней.

Десятидневный курс рекомендован для детей младше 2 лет, с перфорацией барабанной перепонки, рецидивирующим средним отитом.

Для детей старше 2 лет с нормальным иммунным статусом, без перфорации барабанной перепонки и легким течением заболевания, лечение может начаться с динамического наблюдения.

Стоит отметить, что динамическое наблюдение предполагает необходимость антибактериальной терапии в случае отсутствия положительной динамики или ухудшения состояния пациента в течение 48–72 часов. Сосудосуживающие капли в нос в терапии ОСО не рекомендованы с связи с отсутствием эффективности.

Профилактика

Согласно некоторым исследованиям, отказ от грудного вскармливания ассоциирован с риском острого среднего отита у детей. Возможно, ГВ препятствует колонизации носоглотки патогенной флорой.

Исследования подтвердили, что микрофлора носоглотки детей, находящихся на искусственном вскармливании заселена колониями патогенных микроорганизмов.

Дополнительную роль могут играть секреторные иммуноглобулины, присутствующие в молоке, а также активная работы мускулатуры во время сосания.

Вакцинация.

В некоторых случаях пациентам может быть рекомендована вакцинация для профилактики рецидивирующего среднего отита. Данная тактика обсуждается совместно с лечащим врачом. Но необходимо отметить, что использование вакцин к вирусу гриппа и пневмококку ассоциировано лишь с незначительным снижением заболеваемости острого среднего отита.

Антибиотикопрофилактика.

Решение об антибиотикопрофилактике должно приниматься на основании анализа комплекса факторов в каждом конкретном случае. Профилактическое применение антибиотиков способствует сокращению эпизодов отита на срок ее применения.

К показаниям к терапии относят рецивирующий средний отит, ранний дебют заболевания (до 6 месяцев), отягощенный семейный анамнез.

К негативным последствиям антибиотикопрофилактики относят колонизацию носоглотки антибиотико-резистентными штаммами.

Шунтирование.

Решение о необходимости шунтирования должно приниматься с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента, а также возможных рисков данной процедуры. Принимая решение о необходимости выполнения данного хирургического вмешательства, следует учитывать что шунтирование не рекомендовано в случае наличия экссудата в барабанной полости менее 3 месяцев с момента установления диагноза.

Меры по избеганию попадания воды в слуховой проход- использование ушных вкладышей, отказ от водных видов спорта могут не применяться у детей с выполненным шунтированием.

Заключение

В большинстве случаев острый средний отит проходит самостоятельно, но возможные осложнения, связанные со стойким снижением слуха, представляют большую социальную значимость. На фоне терапии общие и местные симптомы заболевания нивелируются в течение 48–72 часов.

Внимательный осмотр, использование необходимых инструментальных методов обследования и клинических рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины, позволят избежать неправильной диагностики острого среднего отита, и связанного с этим необоснованного назначения антибиотиков и некоторых других препаратов и манипуляций.

Маас Алена Игоревна
врач-оториноларинголог

Источник: https://klinikarassvet.ru/patients/articles/ostryy-sredniy-otit-u-detey/

Здоровые дети
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: